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問診前の確認：90〜120cmの距離を保ち、自己紹介・所要時間・目的を伝えて場の雰囲気をつくってください。
氏名・生年月日・住所・連絡先は収集しません。管理番号と年代・性別のみで対応します。
識別情報
管理番号 任意
日付
年代 任意
性別 任意
主訴・来院目的
本日の症状または目的 任意
例：右肩の痛み、腰痛、運動不足解消
発症の経緯（4W）
いつ頃から 任意
発症の仕方 任意
具体的な状況（Where / What） 任意
現在の痛みの強さ（VAS）
0 — 痛みなし10 — 最大の痛み
0痛みなし
評価者メモ — 痛みの部位・受傷機転
過去の同様症状
過去の怪我・手術・繰り返す不調
既往歴 任意
悪化・軽減動作
症状が「強く」なる動作・姿勢 任意
症状が「楽に」なる動作・姿勢 任意
評価者メモ — メカニカルストレスの推測
症状が強い時間帯
機能的制限
できなくて困っていることは？ 任意
例：洗濯物が干せない、デスクワークが30分もたない、テニスができない
職業・主な姿勢
職種・職業 任意
運動習慣
病院名・医師名などの機関情報は記録しません。服薬の有無と画像所見の内容のみ確認します。
服薬
画像検査・所見
所見内容 任意
クライアント自身の解釈・理解 任意
評価者が口頭で確認するリスク管理項目です。1つでも該当する場合は介入を中止し、医療機関へ紹介してください。
Red Flags チェック
治療ゴール・期待
最終的にどのような状態になりたいですか？ 任意
例：痛みを気にせず旅行に行きたい、孫と思い切り遊びたい
評価者メモ — ゴール設定
識別情報
主訴・現病歴
症状の傾向
生活・医学情報
申し送り用テキスト
カルテ・記録ツール・申し送りへの貼り付け用です。直接編集して追記することもできます。
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