初回介入時 問診票

トレーナー・セラピスト向け / プライバシー配慮版

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氏名・生年月日・住所・連絡先は収集しません。管理番号と年代・性別のみで対応します。すべての項目は任意です。このアプリはサーバーへの通信を一切行いません。
1. 識別情報（最小限）
評価者リマインダー：問診開始前に90〜120cmの距離を保ち、自己紹介・所要時間・目的を伝えて緊張をほぐしてください。
氏名・生年月日・住所・連絡先は収集しません。管理番号と年代・性別のみで対応します。
管理番号（任意）
本日の日付
年代
性別
2. 来院目的・現病歴（4W）
Q1. 本日の症状または目的は？
例：右肩の痛み、腰痛、運動不足解消など
Q2. 症状の4W確認
確認できた項目だけ入力してください
いつ頃から（When）
発症の仕方
具体的な状況（Where / What）
現在の痛みの強さ（VAS 0〜10）
0 痛みなし10 最大の痛み
0
痛みなし
評価者メモ — 痛みの部位・受傷機転の深掘り
3. 既往歴・過去の治療歴
Q3. 過去に同様の症状はありましたか？
Q4. 過去の怪我・手術・繰り返す不調
4. 症状の傾向（悪化・軽減動作）
確認できた項目だけ入力してください
Q5. 症状が「強く」なる動作・姿勢は？
Q6. 症状が「楽に」なる動作・姿勢は？
評価者メモ — メカニカルストレスの推測
5. 24時間での痛みの変化
確認できたものにチェックしてください（任意）
Q7. 症状が強い時間帯は？
6. 機能的制限
Q8. 症状によってできなくて困っていることは？
例：洗濯物が干せない、デスクワークが30分もたない、テニスができない
7. 生活習慣・身体活動
Q9. 普段の主な姿勢・仕事の種類
Q10. 定期的な運動習慣はありますか？
8. 医学的情報（最小限）
病院名・医師名などの機関情報は記録しません。服薬の有無と画像所見の内容のみ確認します。
Q11. 現在、服薬していますか？
Q12. 画像検査（レントゲン・MRI等）の所見内容
クライアント自身の解釈・理解
9. 重篤疾患の除外（Red Flags）
評価者が口頭で確認するリスク管理項目です。1つでも該当する場合は介入を中止し医療機関へ紹介してください。
レッドフラッグ チェック
該当する項目があればチェックしてください
レッドフラッグに該当あり — 介入を中止し、速やかに医療機関へ紹介してください。
10. 治療ゴール・期待
Q13. 最終的にどのような状態になりたいですか？
例：痛みを気にせず旅行に行きたい、孫と思い切り遊びたい
評価者メモ — ゴール設定のポイント

問診結果サマリー

識別情報

主訴・現病歴

症状の傾向

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